Uma decisão da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do RN, ressaltou que os planos de saúde podem definir para quais doenças oferecerão cobertura, porém não podem limitar o tipo de tratamento que será prescrito, responsabilidade essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 

A decisão se refere à apelação cível, movida pela Hapvida Assistência Médica, a qual terá que autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito para uma criança autista, que, na demanda judicial, foi representada pela mãe. O plano chegou a alegar que os tratamentos pleiteados extrapolam os termos do contrato, razão pela qual não estaria obrigado ao fornecimento.

Contudo, esse não foi o entendimento do TJRN, que destacou que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Além disso, considerou a cláusula do contrato que impedia a cobertura do tratamento prescrito como abusiva.

No caso dos autos, a criança que apresenta Transtorno do Espectro Autista (Autismo Infantil e, em consequência, necessita de tratamento de terapias multidisciplinares de forma a obter melhor desenvolvimento, em cujo quadro clínico se encontra a criança, fato que fez o médico prescrever a realização de terapias multidisciplinares, com a adoção do método ABA, tais como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e com a integração sensorial, por 30 horas semanais e três vezes na semana.

“Todavia, esse tratamento foi negado pela ré, sob a justificativa de constituir “home care”, a qual não é coberta pelo plano. Mas, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 469, do STJ, devem ser as cláusulas contratuais interpretadas de modo mais favorável ao beneficiário do Plano de Saúde”, esclarece.